声明人信息

姓名：[声明人姓名]
身份证号：[声明人身份证号码]
联系方式：[声明人电话号码]
地址：[声明人地址]

声明内容

本人[声明人姓名]，身份证号码为[声明人身份证号码]，现郑重声明如下：

本人于[遗失日期]不慎遗失了编号为[单据编号]的收费单据。该单据涉及的金额为[金额]，支付对象为[支付对象名称]，支付时间为[支付时间]。由于个人疏忽，导致该单据遗失，现特此声明。

丢失单据的影响

该收费单据的遗失可能会对本人造成以下影响：

1. 财务记录不完整：该单据是本人财务记录的重要组成部分，遗失后将导致财务记录不完整。
2. 无法进行报销或退款：由于缺少该单据，本人可能无法进行正常的报销或退款手续。
3. 法律责任：根据相关法律法规，遗失重要单据可能需要承担相应的法律责任。

声明事项

1. 声明作废：自本声明发布之日起，上述遗失的收费单据即刻作废，任何单位和个人不得再以此单据进行任何形式的财务操作。
2. 请求协助：本人恳请相关单位和个人给予协助，若发现该单据，请及时与本人联系，联系电话为[声明人电话号码]。
3. 法律责任：若因他人使用该遗失单据造成任何经济损失或法律纠纷，本人将依法追究其法律责任。

备案信息

本声明已备案于[备案机构名称]，备案编号为[备案编号]。如有需要，请相关单位和个人前往查询。